# 《新生儿呼吸窘迫综合症：病因、诊断与治疗》 新生儿呼吸窘迫综合症（Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS）是一种常见于早产儿的严重呼吸系统疾病，主要表现为出生后不久即出现的进行性呼吸困难。该病由于肺泡表面活性物质（PS）缺乏或功能不全导致肺泡塌陷，进而引发通气和换气功能障碍。NRDS是导致新生儿死亡和长期并发症的主要原因之一，尤其在极低出生体重儿中发病率更高。随着围产医学和新生儿重症监护技术的进步，NRDS的存活率已显著提高，但仍是新生儿科医生面临的重要挑战。本文将系统阐述NRDS的病因、临床表现、诊断方法、治疗策略及预防措施，旨在为临床工作者提供全面的参考。 ## 一、NRDS的病因与发病机制 新生儿呼吸窘迫综合症的主要病因是肺泡表面活性物质的缺乏或功能障碍。肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成和分泌，其主要成分为磷脂（约占80-90%）和特异性蛋白质（约占10%）。这些物质通过降低肺泡表面张力，防止呼气末肺泡塌陷，维持肺的稳定性。在胎儿期，肺泡表面活性物质的合成始于妊娠24周左右，至妊娠35周才达到充足水平。因此，胎龄越小，肺泡表面活性物质缺乏越严重，NRDS的发生风险越高。 除早产外，其他高危因素包括：母亲糖尿病（高胰岛素血症可抑制胎儿肺泡表面活性物质的合成）、多胎妊娠、剖宫产（尤其是未发动宫缩的择期剖宫产）、围产期窒息、家族遗传史等。这些因素通过不同途径干扰肺泡表面活性物质的产生、分泌或功能，从而诱发NRDS。 从病理生理角度看，肺泡表面活性物质缺乏导致肺泡表面张力增高，引发肺泡进行性塌陷和肺不张。这一过程造成通气/血流比例失调、肺内分流增加和低氧血症。为代偿缺氧，新生儿出现呼吸急促、鼻翼扇动和呻吟等典型表现。随着病情进展，肺血管阻力增加可导致动脉导管和卵圆孔重新开放，进一步加重低氧血症和酸中毒。持续缺氧和酸中毒还会损伤肺泡毛细血管膜，导致蛋白质渗出形成透明膜，故NRDS又被称为"透明膜病"。 ## 二、临床表现与诊断标准 新生儿呼吸窘迫综合症通常在生后不久即出现症状，绝大多数病例在生后6小时内表现明显。典型临床表现包括：呼吸急促（呼吸频率>60次/分）、鼻翼扇动、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙吸气性凹陷）、呼气性呻吟和紫绀。呻吟是新生儿通过部分关闭声门延长呼气时间，以增加呼气末正压，代偿肺泡塌陷的一种保护性机制。随着病情进展，可出现呼吸暂停、肌张力低下、反应差等严重症状，提示呼吸衰竭和全身状况恶化。 根据临床症状和血气分析结果，NRDS可分为四级：Ⅰ级仅有轻度呼吸急促和呻吟；Ⅱ级出现明显三凹征和呼吸急促，需氧浓度<40%可维持氧合；Ⅲ级症状加重，需氧浓度>40%并可能需要持续气道正压通气（CPAP）；Ⅳ级为严重呼吸衰竭，需机械通气且常合并休克、多器官功能障碍。 诊断NRDS主要依据临床表现、胸部X线检查和动脉血气分析。典型胸片表现为：双肺野透亮度普遍降低，可见弥漫性细颗粒状阴影和支气管充气征，严重者出现"白肺"。血气分析显示不同程度的低氧血症（PaO2降低）和高碳酸血症（PaCO2升高），早期可表现为呼吸性碱中毒（因代偿性过度通气），后期转为混合性酸中毒。需与新生儿暂时性呼吸急促、胎粪吸入综合征、肺炎、气胸等疾病鉴别。 ## 三、治疗策略与管理 新生儿呼吸窘迫综合症的治疗需采取综合措施，核心是保证充分氧合和通气，同时给予肺泡表面活性物质替代治疗，并提供全面的支持治疗。 肺泡表面活性物质替代治疗是NRDS的特异性治疗方法。目前使用的制剂有天然提取（从动物肺组织中获得）和人工合成两类。给药方法为气管内滴注，推荐早期预防性使用（尤其对胎龄<28周者）或早期抢救性治疗（确诊后立即使用）。常用剂量为100-200mg磷脂/kg，必要时可在12-24小时后重复给药。研究表明，表面活性物质治疗可显著降低NRDS病死率和气胸等并发症发生率。 呼吸支持是NRDS治疗的关键环节。对轻中度患者，首选无创通气如鼻塞持续气道正压通气（nCPAP），压力一般设为5-7cmH2O。nCPAP通过提供持续气道正压，防止肺泡塌陷，减少呼吸功。对严重NRDS或nCPAP治疗失败者，需气管插管机械通气。现代通气策略主张采用小潮气量（4-6ml/kg）和适当呼气末正压（PEEP 4-6cmH2O），避免高气道压和过度通气，以预防呼吸机相关性肺损伤。高频振荡通气（HFOV）可作为常规通气失败后的选择。 支持治疗包括：维持正常体温（中性温度环境）；静脉营养（尽早开始，目标热量120-150kcal/kg/d）；维持循环稳定（必要时用生理盐水或血浆扩容，多巴胺等血管活性药物）；纠正酸中毒（改善通气为主，严重代谢性酸中毒可谨慎使用碳酸氢钠）；预防感染（严格无菌操作，根据情况使用抗生素）。血糖、电解质、血钙等需定期监测并维持在正常范围。 ## 四、预防措施与预后 预防新生儿呼吸窘迫综合症的关键在于降低早产风险和促进胎儿肺成熟。对不可避免的早产（尤其胎龄<34周），产前给予糖皮质激素是预防NRDS最有效的措施。常用方案为地塞米松6mg肌注，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg肌注，每24小时一次，共2次。糖皮质激素通过诱导肺泡Ⅱ型上皮细胞成熟，促进肺泡表面活性物质合成和释放，最佳效果在用药后24小时至7天内。即使不足24小时，也能降低NRDS严重程度和病死率。 其他预防措施包括：对高危孕妇（如前置胎盘、宫颈机能不全）加强监测和适当干预；避免无医学指征的择期剖宫产，尤其是胎龄<39周者；对极早产儿（胎龄<30周）可考虑出生后立即预防性使用肺泡表面活性物质；严格控制孕妇糖尿病患者的血糖水平。 随着治疗技术的进步，NRDS的预后已显著改善。存活率与胎龄和出生体重密切相关，目前胎龄28周以上患儿的存活率超过90%。但极早产儿仍面临多种并发症风险，如支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病变（ROP）、脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）等。长期随访显示，部分NRDS幸存者可有神经发育迟滞、学习困难等问题，强调早期干预和系统随访的重要性。 ## 五、总结 新生儿呼吸窘迫综合症是早产儿常见且严重的呼吸系统疾病，其病理基础是肺泡表面活性物质缺乏导致的肺泡不稳定和进行性肺不张。早期识别和干预对改善预后至关重要。现代治疗策略包括肺泡表面活性物质替代、合理的呼吸支持以及全面的监护治疗。产前糖皮质激素应用和预防早产是降低NRDS发生率的有效措施。尽管治疗取得了显著进展，NRDS仍是新生儿死亡和长期并发症的重要原因，尤其对极早产儿。未来研究应致力于进一步优化治疗策略、开发更有效的肺泡表面活性物质制剂，并探索促进肺发育的新方法，以不断提高NRDS患儿的生存质量和长期预后。